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(例)法人:株式会社KITAMIきたみ ※スペースなしで入力してください。
(例)個人:北見□太朗 ※姓と名の間にスペースを入力してください。
法人名カナ
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(例)法人:カブシキガイシャキタミキタミ ※スペースなしで入力してください。
(例)個人:キタミ□タロウ ※姓と名の間にスペースを入力してください。
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町名・番地
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配布物送付先
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取扱店舗に送付
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支店名
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預金種別
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普通預金
当座預金
口座名義人
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口座名義人フリガナ
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口座番号
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口座情報は正しく記載して下さい。※「カ)」「(カ」や「ヤ」「ユ」「ヨ」「ツ」などの拗音文字など
取扱店舗名(屋号)
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店舗名カナ
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取扱店舗名(屋号)については市のチラシ、ホームページ等に掲載する名称としてください。
郵便番号
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市区町村
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町名・番地
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取扱店舗責任者(姓)
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取扱店舗責任者(名)
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電話番号
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業種
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小 売 業
飲 食 業
サービス業
そ の 他
取扱品目
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備考欄
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下記の内容をよく読み、同意の上、お申し込みされる方はチェックを入れてください。
以上の事項について同意し、加盟店に申し込みます。
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